★商業周刊1271期書摘介紹
　　
再有錢，人，終究難免一死。　　如果，明天是人生最後一天，你能無憾的離去嗎？　　當最親愛的家人將不久於世，該如何面對？　　陪伴1000名患者，走過人生最後一程的安寧緩和醫療專家，　　赤裸裸，還原死亡最真實的樣貌。
 
　　對於「死亡」你了解多少？當死神來敲門時，你會神態自若地張開雙臂迎接，還是恐懼緊張、慌張失措？死亡的那一刻到來時，真如詩人泰戈爾所言「麗如秋葉」，還是晦澀黑暗、盼望盡失？ 
患者在臨終，會感到痛苦嗎？人在最後一刻時，還有知覺嗎？天堂或地獄真的存在嗎？急救是不放棄最後一線希望，還是自欺欺人的殘酷仁慈？進入安寧病房，真的就是在等死嗎？「健康」是人生最大的保障，還是愚昧的自我安慰？……
 
這些問題，你曾認真思考過嗎？安寧緩和醫療專家大津秀一醫師，至今已陪伴無數末期患者走過人生的最後旅程，長期接觸的安寧療護的他要告訴你：「死亡」並不可怕，我們之所以害怕死亡，是因為從未認真面對它。
大津醫生以理性的態度深入剖析，解答你對生死的疑惑，針對下列五點，深入淺出探討死亡議題，企圖擴大讀者的視野，撼動讀者的生死觀念：
 
（一）人死之前，會痛苦嗎？----臨終患者在身體及情緒上，會有什麼變化呢？
　以癌末患者為例，當死亡越靠近時，患者的身體與情緒會有什麼樣的變化？清晰的意識能堅持到何時？透過臨床觀察，告訴你最真實的死亡真相。
（二）很健康就不會死？----「健康」對死亡的意義
　   即便身體健康，我們仍舊不能避免死亡。每個人需要的健康程度不同，勿迷信偏方，只要在有限範圍內，維持「適度」健康就好。
（三）死，讓我們看清人性？----為什麼要討論「死亡」？死亡的重要性是什麼？
　   利用小故事或案例說明人性的善與惡，了解生死與人性間的關係。也告訴我們，學會死亡，你就學會活著，能夠珍惜生命的每一天。
（四）信仰宗教對死亡有幫助嗎？----宗教對死亡的意義
　   以客觀角度深入剖析宗教，進一步探討宗教對死亡的意義。另外，沒有宗教信仰的人，也能坦然無懼面對生死嗎？這些發人深省的疑問，幫助我們更深入理解何謂死亡。
（五）「怕死」是人類的天性嗎？----人看如何看待死亡？過去和現在的態度不一樣？
　   在人類歷史早期，死亡其實是很普遍的事，人們不畏死亡，也不避談生死，「恐懼死亡」不過是社會演變的產物，然而究竟何時開始，死亡成為一大禁忌？讓大津醫師告訴你事實真相。
 
　　唯有坦然無懼地與死亡面對面，我們才能深刻體悟「活著」的美好；唯有隨時準備好失去生命，當下才會變得更加真實，讓我們能更積極地把握當下。存在主義哲學家海德格曾說：「生命是向死而生」，人生不過是走向死亡的進程，我們每往前走一步，就離自己的死亡更靠近。
 
只有真實面對死亡，生命的有限及短暫才能提醒我們，積極充實地度過每一天。

【日本安寧緩和醫療專家】　大津秀一
1976年生，日本茨城縣人。畢業於岐阜大學醫學院，為安寧緩和醫療專科醫師、日本消化器官病學會專科醫師、日本內科學會認證內科醫師、日本尊嚴死協會生前遺矚（LW）合作醫師，2006年度笹川醫學醫療研究財團安寧緩和醫療醫師培訓課程結業。
在完成內科專科醫師的訓練後，以當時全日本最年輕的緩和醫療醫師身分，在京都市左京區日本浸信會醫院的安寧療護中心服務。2008年起，服務於東京都世田谷區松原都會診所，以住院、居家兩種方式，從事安寧療護工作。2010年6月起，服務於東邦大學醫療中心大森醫院緩和療護中心，負責緩和療護團隊的經營工作。
目前除了負責終末期病患的診療工作，也透過著作、演講活動，持續促進一般大眾對緩和醫療及生死觀問題的廣泛認識。
 
主要著作：《死前會後悔的25件事》、《讓人感動的12位往生者的故事》（致知出版社）、《死時不會後悔的醫療》（小學館）、《生命只剩下最後半年──如何為人生畫下圓滿的句點》（Softbank Creative）、《世上最簡單的緩和醫療書籍》（綜合醫學社）等。


【譯者】黃瓊仙
輔仁大學日文系畢業。熱愛文字工作的專職譯者，喜歡挑戰各種類型的譯著。譯作有《德利特醫生的馬車》《不可思議的樹果》《龍臥亭幻想》《媒體小舖－不可思議的英文單字》《掌握亞洲大錢潮》《前進中國，掌握未來》《刺激消費，我是主角》《最新國際金融基本架構入門》《行動經濟學》《圖解0～6歲教養百科》《古代文明圖像大百科週刊系列》《拉肚子、便秘不是小毛病！：原來「生病」、「變胖」、「免疫力下降」都跟「腸子」有關！》等。
e-meil：sun88@ms15.hinet.net

◎各界專業人士強力推薦（依姓氏筆畫排序）
．李家同（靜宜、暨南、清華大學榮譽教授）
．邱泰源（國立台灣大學醫學系教授、台灣安寧緩和醫學會理事長）
．周希誠（中山醫學大學醫學研究所副教授）
．林綺雲（國立台北護理健康大學生死教育與輔導研究所所長）
．胡志強、邵曉玲（台中市市長與市長夫人）
．許禮安（高雄張啟華文化藝術基金會執行長、台灣安寧照顧協會理事）
．陳榮基（佛教蓮花基金會董事長、國立台灣大學醫學院教授）
．單國璽（天主教樞機主教）
．黃勝堅（台大醫院金山分院院長）
．張嘉芳（台灣安寧照顧基金會執行長）
．楊志良（亞洲大學講座教授）
．楊聰財（楊聰才身心診所院長、國防醫學院臨床教授）
．趙可式（國立成功大學醫學院教授）
．賴其萬（和信治癌中心醫院醫學教育講座教授、醫學院評鑑委員會執行長）

◆安寧緩和醫療協助生死兩相安。本書完整探討末期照護與生死課題，值得推薦。
邱泰源（台灣安寧緩和醫學會理事長）
 
◆死亡——讓我們看見上天創造萬物的法則，而緩和醫療——讓我們在生與死的交會點，陪伴生命因付出而完整，轉受苦為平安。周希誠（中山醫學大學醫學研究所副教授）
 
◆有生必有死。我們歡喜生卻忌諱死。這是正確的態度嗎？坦然面對生死，好好活著就是愛的極大值！胡志強&邵曉玲（台中市市長及夫人）　
 
◆珍惜生命，把握時光，活在當下。活著是最好的禮物，善終是最美的祝福。
陳榮基（佛教蓮花基金會董事長）
 
◆「死亡」是人生重要的學問，告訴我們人生的意義、價值、目標，使人更珍惜愛護生命。
單國璽（天主教會樞機主教）
 
◆生老病死是每個人必修的課題，人們面對死亡決策時常常陷入困境，本書能讓你更了解生死，推薦你閱讀。黃勝堅（台大醫院金山分院院長）
 
◆透過這十個有關死亡的疑問與探討，幫忙我們面對人生無法逃避的終點。
賴其萬（和信治癌中心醫院醫學教育講座教授）

推薦序1－還有比死亡更糟的事  許禮安
推薦序2－看見未知的將來，活出已知的現在  張嘉芳
推薦序3－為自己訂一個人生處方箋─善生、善終、與善別  趙可式
作者最新中文版序－揭開「死亡」的面紗，才知道如何好好活著
序章－思考死亡的能力－－來自緩和醫療醫師的人生處方箋
第１課  談論死亡的你，是害怕？還是坦然？　──臨終前，你就是那樣的人
人將死時，才能證明「我還活著」
誰都會死，「死亡」不該被忽視
唯有了解，才能坦然面對死亡
第２課  臨死前，人會痛苦嗎？──面對死亡，人們該有的態度
人皆難逃一死，應該早點知道「死前的樣子」
面對死亡時，每個人的狀況都不同
▓當生命只剩數週
▓當生命只剩數天
▓當生命只剩數小時
如何決定「死亡時刻」？
家屬接受事實後，才能宣布「死亡時間」
預先告知死期，這樣好嗎？
陪伴家屬，直到他們能接受「病人已死」
當病患的孩子還小時，該如何告訴他呢？
請告訴孩子，「我會死，絕對不是你們的錯！」
別用謊言掩飾，孩子也該理解死亡
第３課  人以什麼姿態迎接死亡？　──與其否認，不如冷靜接受，珍惜最後的日子
既然「死亡」無法避免，更該好好活著
人將以什麼姿態面對死亡？
探病不是約會，要耐心聽他說話
第４課  「死亡」是禁忌的話題嗎？　──越不敢談，就越害怕！
思考「死亡」，才能更珍惜生命
大方談論死亡，才能無所畏懼
請正視「死亡」，它不該是禁忌話題
第５課  只要注意健康，就不會死？　──很遺憾，沒有這回事！
就算身體健康，還是難逃一死
用錢堆出來的「健康」，絕非真實的健康
第６課  為什麼要坦然面對死亡？　──因為人總是—-「過度樂觀」！
唯有認同死亡，人生才能活得更精彩
看起來越樂天派的人，越無法接受死亡
在死亡面前，人人都是毫無經驗的新手
與其苟延殘喘，不如讓自己活得更好
第７課  真的有天堂或地獄嗎？──不論是否存在，這一生都該過得精彩，活得漂亮
別再想下輩子了！活出生命的意義最重要
「宗教」或許能看清一切，但不能改變死亡
「宗教」有時比人類更能看清生命
求神拜佛是信仰，也是心靈的寄託
第８課  孤獨死去，真的不幸嗎？──未必，只要別留下遺憾就好！
一個人平靜死去，也是一種福氣
生病的人本來就較虛弱，不想說話很正常
計算人生總帳，只要「收支平衡」就夠了
在家往生，是一件幸福的事
第９課  不死，真的幸福嗎？──再有錢，也難逃一死
死亡是件不幸的事？你只能懷著怨恨結束人生
人為「什麼」而活？你想過嗎？
容易被負面力量影響，是人之常情
去除內心欲望，才能真正感到幸福
先改變想法，方能置生死於度外
破除成見，設身處地為他人著想
在人生末期，留下屬於自己的痕跡
第10課  能操控生死，很厲害嗎？──那又如何，只是更顯露愚蠢罷了
「幫人治病」的醫生，是人不是神
人生短暫，別成為情感的奴隸
人不可能「從頭到尾」順著自己的意思而活
認為人生無意義，還是能好好活著嗎？
生命只剩幾小時，也會發生奇蹟
死得其時—末期患者的「傷停時間」
後記－在那之前，請多保重

面對死亡時，每個人的狀況都不同　　
　　寫到這裡，或許有許多人感到沮喪、失望，但倘若各位像我一樣，見過這麼多真實案例，就會知道一切都是「情非得已」，自然也容易接受事實，放棄當初的堅持。
　　那麼，日常生活出現障礙，究竟是什麼情況呢？
　　「急速惡化」是癌症患者最大的特徵，也是讓眾多癌末患者與家屬受苦的主要原因。患者與家屬無不想趁臨終前一了宿願，但事實上多數人往往錯過關鍵時刻，空留遺憾。患者與家屬都希望等病情好轉後，做想做的事，偏偏病情每下愈況，期盼的那天還未到來，便撒手人寰。
　　緩和醫療雖可讓患者維持最佳狀況，卻無法回應家屬的期待，讓病情好轉或改善已經衰竭的運動及攝食功能。儘管如此，也不見得每位病患都毫無希望。當狀況惡化，死期將近時，患者會漸漸無法傳達自己的想法，與身邊的家屬確實溝通。因此，身為醫療人員的我們，總一再鼓勵患者：「現在狀況維持得很好，您盡量去做想做的事吧！」趁神智清楚，狀況良好時，盡量實現心願。
　　在此，我摘錄《和照護手冊》的部分內容，加上個人觀點，描述人臨終前的情況。不過我必須事先聲明，每個人的情況不盡相同，不能能一概而論。以下所述的時間與症狀僅供參考，不見得每個人都適用。例如，患者極度倦怠無力時，家屬或醫護人員常會誤判，以為患者來日不多，但事實上患者罹患「憂鬱症」這類的例子不勝枚舉。因此，所有的資料僅供參考，必須綜合狀況，謹慎判斷。
一
■當生命只剩數週
　　患者壽命只剩下數週時，會出現哪些症狀呢？
　　首先，全身倦怠感是判斷依據，也就是無力感。提到無力感，或許容易與一般的疲倦感聯想在一起，但兩者並不相同。我雖然不清楚其中的差異，不過常聽患者說：「跟平常的倦怠感截然不同。」癌末患者的倦怠感，痛苦程度絕非言語所能形容。
　　類固醇對於緩和初期的全身倦怠感十分有效，但若患者只剩一、兩週的壽命時，目前並沒有適合的藥物可以舒緩全身倦怠感，只能投以鎮靜劑，讓患者失去意識，以減輕痛苦。
　　到了這個階段，患者容易出現嚴重浮腫，如果每天的點滴量超過一公升，浮腫症狀可能會更為明顯。這時應該適當減少點滴注射量。此外，患者也會嚴重食慾不振。若患者餘命不到一週，即便強迫攝取營養，也無法改善現狀。當患者的餘命以週為單位時，對末期醫療而言，正面臨重要的轉捩點。這時如果勉強繼續進行治療，不但容易令患者痛苦，更可能導致壽命縮短。對將死的患者而言，分與養分的需求至今尚無確切定論，不過，根據臨床經驗，只要微量的水分與養分，就能維持患者生命。
　　過去曾遇過這樣的例子：在患者與家屬的強烈要求下，每天讓患者攝取200
毫升的水分與35大卡的養分，結果患者毫無痛苦地度過了最後的100多個日子。
雖然這位患者安穩地度過餘生，但在臨床上還是出現脫水、削瘦等症狀。
　　從常理來看，這是個令人驚喜的案例，然而，看在經驗豐富的醫護人員眼裡，不過是偶發的個案罷了。當病情進展到這個階段，即使勉強讓患者攝取養分，也無法改善惡化。對患者投以養分治療，仍然無法改善身體機能，延長患者壽命，醫學上稱呼這樣的狀態為「惡液質」（註）。
（註：惡液質又名「惡病質」或「惡病體質」，是癌末病人變得極度消瘦衰弱的一種症狀。症狀具體表現為：消瘦、眼窩深陷、皮膚乾燥鬆弛、肋骨外露、舟狀腹等。）
　　接下來，讓我們來討論「日常生活障礙」。
　　根據我的經驗，「無法走路」是這個階段的患者覺得最痛苦的事。各位只要稍加想像，便能體會無法自由行動有多麼痛苦。更讓人難過的是，沒有任何醫療方法可以加以改善。無法走路後，非旦復原的可能性極低，患者更容易對「自我存在」產生懷疑。當患者察覺自己失去自理能力時，常會併發靈性疼痛（spiritual pain）等症狀。當人面對死亡，感受生存威脅時，常會問自己：「我的人生究竟有何意義？」、「為什麼我一定要死？」這些問題通常無解，因為得不到解答，患者的心靈將更加痛苦。
　　當身體機能日益衰竭，失去自理能力時，患者容易質疑自己，忍不住再三地反問：「這樣狼狽地活著到底有何意義？」越想便越發痛苦，甚至失去生存意志。
　　在這樣的情況下，該如何安慰患者呢？很少人有勇氣告訴患者：「你這輩子再也無法走路了！」即便是醫護人員，也難以開口對患者說出真相。然而，不告訴患者實情真的好嗎？對患者而言，善意的謊言只能讓他暫時寬心。因此，有時候我們不得不說出實話：「想再起身走路是不可能了。」
　　但我們無法斷定，如實告知真相是否為正確的作法。一旦得知真相，讓患者活下去的那份動力可能就此喪失。然而，倘若編造善意的謊言，告訴患者一切都會好轉，最終面對理想與現實間殘酷差距的，仍是患者自己。
　　總而言之，這類型的患者，總有一天會無法起身走路。因此，希望大家有所覺悟，雖然不見得每個人最後都會如此，但我希望大家了解，當死亡逼近時，人會變得無法走動，失去自理能力。一旦認清這個事實，就會自然懂得必須趁還能走動的時候，積極接受各種挑戰。
　　當患者生命只剩數週時，不少家屬與醫護人員傾向不斷激勵患者，讓患者盡量懷抱「希望」，卻從未想過，其實讓患者心平靜氣地接受現實也是重要的事。如實告知與否，及如何拿捏，確實是件難事。
　　接著，患者將無法自行如廁，甚至連使用可攜式馬桶都有困難，最後只能躺在床上大小便。
　　當生命剩下不到一週時，大小便容易因肛門鬆弛而失禁。對於愛乾淨的人而言，這種景況不僅痛苦難堪，精神也會大受打擊。此外，也會因為體力變差，造成排尿困難；有的人儘管已經全身無力，卻因為尿意頻繁，必須不斷上廁所。不論哪種情況，最後都免不了插導尿管的命運。
　　對患者而言，大小便失禁是精神上的一大打擊，因此放棄希望的患者更是屢見不鮮。然而這是全身狀況惡化必然伴隨的機能喪失，難以透過醫療改善。同時，患者容易食慾降低，攝食量大幅滑落，有的人甚至會出現吞嚥困難的症狀，無法喝水或進食。這時候即使強迫患者進食，或透過點滴、鼻胃管強制輸送營養，也無法改善患者的症狀。當患者吞嚥困難時，容易發生誤嚥，導致食物跑進氣管或肺部，引發肺炎。當吞嚥困難加劇時，更可能誤嚥口水，即使禁止患者進食，也無法預防誤嚥。
　　除了上述症狀，患者還會出現說話困難、耳鳴、口乾等各種痛苦的症狀。但是很遺憾地，緩和醫療對於改善上述症狀，並無太大功效。當患者接近死亡時，身體機能喪失的各種現象，已經無法予以改善，一旦出現這些症狀，就必須做好「無法挽回」的覺悟。
　　因此，我一再強調，趁還能行動的時候，趕快完成想做的事。當生命只剩數週時，或許是完成心願的最後機會，之後患者將無法走動，終日臥病在床。所以，請容我再說一遍，希望大家在這一刻來臨前，盡力完成想做的事，別讓你的人生留下太多未竟之憾。
 
■當生命只剩數天
生命只剩數天時，患者會出現各種症狀，這一點，我相信大家都明白。症狀程雖因人而異，但睡眠時間普遍有增長的趨勢。因為患者體力變差，需要透過睡補充體力，這樣的解釋我認為大致正確。患者意志清醒時，容易感到全身無力肉體的痛苦，此時睡眠能稍微減輕患者的痛苦。因此當患者因全身倦怠睡不時，我們通常會徵得患者同意，投以鎮靜劑。
　　這個階段的患者就像在身邊照顧的家屬們所述，「總是在睡覺」、「就算醒了，也可能因為睡迷糊了的關係，淨說些讓人聽不懂的話」，因為多半都在睡覺，又稱為「嗜睡狀態」。
　　接著，患者會漸漸認不出時間、地點、人物，認知障礙的情況越趨明顯。
　　有的患者會出現「譫妄」，即急性發作的意識混亂症狀，根據報告指出，臨死的患者中，約有八成的人會出現這個症狀。這時候患者會出現「語無倫次」、「無法掌握周遭狀況」、「認不得家人的臉」、「幻覺」等。
　　臨終前能夠始終保持意識清晰的患者實在少之又少，許多人都會出現昏睡、譫妄。到了這個階段，否定患者的話或注射無效的醫療用麻藥，都可能導致症狀更加惡化，只有家人的支持是最佳良藥。
　　此時不僅患者相當痛苦，家屬也極度勞心勞力。每天看著患者受苦的模樣，忍受著即將生離死別的痛苦，一面耐心照顧患者，若沒有堅強的意志力，恐怕無法支撐。
　　除此之外，這時的患者已經無法自行翻身，受到壓迫的臀部、腳後跟特別容易長出褥瘡，導致皮膚受傷。頻繁更換體位是預防褥瘡的方法，但是當患者全身狀況惡化後，便無法避免地長出褥瘡。在末期營養不良的情況下，褥瘡難以治療，更難以預防。
　　接著，患者會出現說話障礙與應答障礙。到了這個階段，患者無法有條理的說話，更無法正常對話。患者一旦臥床，幾乎無法自行排泄、攝取食物與水分，這時即使注射點滴，也很難為患者延命。
　　這時候家屬前來探病，看到患者沉睡不醒，呼喊也不見反應，不但容易氣餒灰心，失去鬥志，心靈更是備受煎熬。不過，這些現象並非特例，幾乎所有患者都會經歷這樣的過程。身為醫護人員的我們，只能向家屬說明狀況，希望家屬能有所覺悟，盡量撥空陪伴、傾聽，支持患者到最後一刻。
　　即使患者毫無反應，家人的陪伴依然重要。雖然不見反應，患者仍可以感覺到家人的存在，這樣的案例屢見不鮮。因此，希望家屬夠多抽空陪伴患者，輕聲對患者說話，或輕輕撫摸患者。
　　當生命只剩24～48小時時，最後關卡正在等待各位。
　　在我的印象中，死前24小時是最痛苦的時候，堪稱「最後難關」。這時即便實施所有的緩和醫療程序，也難以讓患者毫無痛苦地度過最後的24小時，多半只能施打鎮靜劑，暫緩痛苦。或許患者也察覺到這是人生必須經歷的最後一段痛苦路程，有的患者會喊雙腳沉重，也有人因為承受不住身體的疼痛，頻頻要求更換體位。在這個階段，患者無疑相當痛苦，在一旁看著患者的人更是不好受。
　　不過，只要度過這個關卡，多數的患者都能安穩地等待死亡。
　　到了這個階段，我希望大家能仔細思考：「怎麼做對患者最好？」這時候大可投予藥物讓患者睡覺，但這麼做好嗎？患者是否能接受這個方法？萬一從此一覺不醒，沒有人會後悔嗎？靠藥物暫時舒緩疼痛，是否真能減輕痛苦？讓患者安眠的想法，是否只是自己不想看到患者的痛苦神情，而做的自私決定？這些問題，確實需要深思熟慮。
　　大家對患者的情況認知不同，這時候也是最容易產生不信任感的時期。正因如此，更該好好討論，攜手面對問題。說得更具體就是，與患者接觸的人應該將內心的焦慮與想法說出來，不要一味堅持己見。雖然多數人的意見不見得正確，但單憑自己的想法，讓患者服用鎮靜劑安眠，真的好嗎？這個問題沒有正確答案。我一直在這個「沒有答案的世界」裡工作，所以比較能夠輕鬆看待一切，但是對一般家屬與不習慣終末期醫療工作的醫護人員而言，感到迷惑在所難免。
　　在後續章節，我也會討論這個重要觀念，那就是「無解是理所當然的事」，這個觀念是我想藉這本書傳達的思想之一。在人世間，有許多問題是無解的，尤其有關生死的問題，更是絕對無解。所以我希望大家重視在討論過程中出現的「迷惘時刻」，感到迷惘絕對不是一件壞事，而是理所當然。
　　在這個階段，照顧者總希望自己能竭盡全力照顧患者，但我認為保持堅定意志，以沉穩的態度守護病患才是最佳方法，因為只要度過這個階段，大多數的患者都會進入毫無痛苦的昏睡狀態。
 
■生命只剩數小時
　　有的患者到最後一刻都非常痛苦或處於譫妄狀態。不過，當生命只剩數小時，多數患者不須投以鎮靜劑，也能自然地進入無意識的昏睡狀態。當人感到痛苦時，會不由自主地挪動身體，所以當患者不再挪動時，表示已經不覺得痛苦了。
　　到了這個階段，有兩成的病患會突然惡化，並且難以事前預測。不過，還是可以透過診察判斷患者餘命。這時候患者的血壓降低，脈搏微弱，尿量幾近為零，另外因為缺氧四肢末端變色等，都是判斷患者餘命的參考依據。有的患者意識指數極低，不僅對旁人的呼喚沒有反應，施予刺激也不見反應。當出現一種以上的症狀時，表示患者狀況極為嚴重，也就是大家耳熟能詳的「病危」。到了這個階段，我會簡單明瞭地告知家屬。
　　這時候患者喉嚨會持續發出「咕嚕咕嚕」的聲響，或是呼吸時發出「啊」的氣音，只要患者不再挪動身體，就算發出咕嚕聲或嘆氣聲，病患也不再痛苦。希望待在患者身邊的人不要擔心，沉穩應對。
　　有人說，「聽覺能力」會一直持續到最後一刻。以下兩點非常重要，請大家務必記住。
　　當生命剩下數日時，患者幾乎已從痛苦深淵中解放，處於做夢的狀態，但聽覺能力並未喪失，患者仍舊可以清楚聽到周遭的聲音。
　　這時候患者的家屬無法辨識患者是否仍感到痛苦，呼喚也不見回應，可以說是相當辛苦的時期，即便如此，我還是希望家屬能夠陪伴病患到最後一刻。
　　不必大聲呼喚患者，只要在他耳畔輕聲細語，你可以握病患的手或輕柔地碰觸他的身體，這些動作能讓患者安心地步向未知的旅途。此外，切忌在患者身旁討論準備喪禮等話題，若是非得討論的敏感話題，也請顧及病患，到病房外討論。
　　不過，因為一直以來對醫療的不信任，即使我們如實告知，家屬也一定不願意相信。醫護人員的發言雖然未必正確，但是經驗豐富的醫護人員，某個程度上可以準確判斷患者痛苦與否。因此，各位不妨相信醫護人員，再從各方面觀察患者狀況，加已佐證。
　　總之，此時的患者已經從痛苦中解脫，就如同有過瀕死經驗的人所言，或
許在這個階段能看到極樂世界。能夠親眼看到如此美麗的景象，豈不正是最好
的結果？
　　到了最後階段，呼吸方式會突然改變。患者會抬起下巴呼吸，這個狀態大概持續數分鐘至數十分鐘，然後呼吸停止。但即使呼吸停止，心臟仍舊會持續跳動一陣子，這時候能看到頸動脈跳動，或者能感覺手腕脈搏的跳動。
　　不過，多數患者在呼吸停止後數分鐘，心臟也就停止跳動。為了便於行事，多數會將此刻認定為死亡時刻。不過，在心臟停止跳動後的數小時內，儀器還是持續出現電子訊號。即便呼吸及心跳停止、瞳孔放大的三大死亡徵兆都出現了，身體細胞也不見得全部死亡。
　　「死亡的時間點」準確與否並不重要，一切不過是為了方便行事。我希望大家知道，死亡時刻其實只是個模糊的時間點，大家接受「患者已死」的當下，便是「死亡時刻」了。
　　患者的死亡是家屬下一個奮鬥的開始。憑著意志力苦撐的家屬們，可能難以察覺在患者死前的數天，疲累感已經累積至極致。接下來可能因為處理喪禮等事宜而更加忙碌，但是該休息時請務必休息，適度抒解身心的疲累。如果覺得悲傷難抑，不妨找家族成員傾訴，抒發內心的痛楚。
　　看到這裡，各位感覺如何？即便患者意識清楚，日常活動無礙，也不能忽視死期逼近時的嚴峻情況。希望患者與家屬謹記這一點，思考自己該採取什麼行動。因為死亡無法預期，人終將面對悲傷時期。
　　總之，死亡並不像電視連續劇所演的情節，呼喚所愛之人的名字後，才毫無悔恨地嚥下最後一口氣。因此，我希望各位珍惜所愛，趁來得及時多呼喊幾次他的名字，共度美好時光。
　　因為與家人共處的時光，是任何人都無法奪走與取代的。
 
如何決定「死亡時刻」？　　
　　患者的意識能保持清晰到何時，一直是大家關注的問題之一。
　　這是一個難解的問題。
　　當患者生命僅剩一週時，因為體力變差等各種原因，不少患者將無法清楚辨認時間、場所，陷入譫妄的狀態。通常患者生命還剩數週以上時，意識是清晰的，至於接下來的意識是否會越趨不清，恐怕無法給予百分百保證。
　　聽覺能力可以維持最久，即使患者失去意識，還是可能聽到耳邊的聲聲呼喚。因此，雖然不保證患者意識常保清晰，但有一點可以確定，直到死前，患者都是有聽覺的。
　　關於患者死前是否痛苦，一直以來眾說紛紜，始終沒有明確的解答。不過，根據我的經驗，患者在臨死前，多處於做夢般的狀態，並不是特別痛苦。這時腦海中不免浮現另一個問題。如果患者意識清晰，臨死前是否必須經歷痛苦的過程？
　　關於患者死前是否痛苦，一直以來眾說紛紜，始終沒有明確的解答。不過，根據我的經驗，患者在臨死前，多處於做夢般的狀態，並不是特別痛苦。
　　有的患者確實會眉頭深鎖、手腳或身體抖動不停，不過，絕多數的患者只是稍微皺個眉，然後馬上恢復原狀，沒有出聲用力呼吸，也沒有哀號等痛苦的徵兆出現，這時候我們可以斷定，患者已經從痛苦中解脫了。
　　根據我的觀察結果，死前覺得痛苦的患者極少。多數患者已從痛苦深淵解脫，處於睡眠狀態（不過，患者還是會斷斷續續聽到周遭的聲音，能感覺到有人在自己身邊），或做夢狀態。較少接觸臨終病患或較為敏感的人，容易以為患者臨終前非常痛苦。其實醫護人員當中，也有不少人因情緒激動，無法冷靜看待患者的死前狀況，對於這個現象，醫護人員間常常辯論到面紅耳赤。
　　陪伴近千名末期患者走完人生最後路程後，我發現只要確實施行緩和醫療，臨終前感到痛苦的患者真的不多。當患者的餘命以天計算時，最痛苦的人往往是隨侍在側的家屬，醫護人員的責任是確實判斷患者狀況，予以處理，並清楚地對家屬說明。身體的挪動跡象是判斷患者痛苦與否的一項指標，但我也再三提過，到了這個階段，通常患者不會難受到這個地步。也就是說，患者臨終前並不覺得痛苦，此時已失去痛覺，陷入睡眠狀態，即將「與世長眠」。
 
家屬接受事實後，才能宣布「死亡時間」
關於患者的看護問題，事實上醫師所承受的遠比一般人想像的多。就以我為例吧！當我還是醫學系學生時，不記得有哪位老師教過我們「看護病人的方法」，偏偏在成為實習醫生的那一刻開始，就得負責看護眾多病患（實習醫生當然是在主治醫師教授的監督下看護病人），只能有樣學樣地摸索學習。這時候，指導醫師的教導影響甚劇，每位醫生的看護方式都不一樣。
　　「呼吸停止、心跳停止、瞳孔放大」是確認死亡的三大指標，但也有醫生在確認患者呼吸停止後，沒有立即告知家屬，在向大體行禮後，便確認患者死亡；也有醫生用筆燈照患者瞳孔數次，謹慎地拿起聽診器聽心音，過幾分鐘後才宣布：「二○一一年5月31日凌晨0時12分48秒，患者○○○先生辭世。」
　　多數不以終末期醫療為專業科目的醫療機構，透過心電圖來確認死亡。當心電圖像電視連續劇演出的那樣，呈現平坦靜止的線條時，表示患者心跳停止，院方便以此為依據，宣告患者死亡。
　　事實上，即使患者心臟不再跳動，心電圖仍可以維持波紋型數小時，以心電圖確認死亡時間並不準確。因為每個人奉行的依據不同，以前曾經發生過這樣的事情：某位循環器官內科醫生堅持等到心音波型圖不再出現，才宣布患者死亡，眼前的患者遺體已經失去體溫，發冷發硬了，醫生還是遲遲不肯宣布患者已死。然而這只是特例，多數醫生看了心電圖資料後，應該都會在適當時機宣告患者的死亡。
　　之前曾經提過，死亡時刻其實只是模糊的時間點。即使心電圖變成平坦直線，心跳歸零後，也可能再度產生波紋。換言之，以心電圖確認死亡時間，其實只是為了便於行事或避免爭議。
　　像我這樣的終末期醫療專業醫生，通常根據五官感覺來確認死亡。我會透過視診、聽診確認病患的呼吸、心跳及瞳孔是否放大，確認過所有徵兆後，才宣佈死亡。多數患者不喜歡裝心電圖，曾有不少人要求拆除，所以我們不會裝心電圖監視器，而是用聽診器來確認死亡。
　　告知家屬患者的死亡，其實並不容易。以前曾被指正「臨終」聽起來宗教意味過濃，所以我會這麼說：「○點○分離開人世。」此外，我會向家屬說聲「謝謝」，並且鞠躬致意，感謝家屬這段時間以來對患者的關懷與照顧，因為家屬的堅強和努力是患者與醫護人員的最佳精神支柱。
　　接下來的處理流程，每間醫院的作法不一。我會對家屬說：「請好好地向死者告別。」然後安靜地走出病房，等待家屬心情平復。家屬的告別結束後，院方會為遺體淨身，請家屬通知殯葬業者處理後續事宜，等工作人員到達並護送遺體上車後，醫護人員會向死者告別，並將寫好的死亡診斷書交給家屬。
　　從宣佈死亡到送走死者的流程大致如上所述。關於死亡診斷書的書寫方式，雖然已制式化，不過地區不同，殯葬業者的處理方式或提供的服務內容也有所差異，有的會將遺體送至醫院的附設靈堂或其他的靈堂安置。
　　接著讓我們繼續討論前面的話題──宣告死亡的時間點。時間點的拿捏相當困難。之前我已經說過，為患者裝上心電圖的醫院，通常以心電圖資料為依據宣告死亡；在終末期醫療的專門醫院，則以五官感覺功能與家屬接受患者已死的時刻作為宣告死亡的依據。
　　當家屬無法接受患者已死，會不斷哭喊：「加油」、「不要死」、「不要走」、「用力吸氣吧」等，希望患者還能活著。不過，接下來的情況將如我的恩師山本醫生所說的一樣，病房的氣氛會為之一變，家屬的喊話內容也會隨之改變。這個時間點可能很快就出現，也可能數小時後才會出現。記得山本醫生說過，他曾經等了好幾個小時，家屬才願意接受患者已死的事實。這時候，家屬對死者說話的內容將有所改變，他們會說：「你真的很努力」、「不要再苦撐了」、「謝謝你」「不要擔心，我們會堅強地活下去。」
　　當家屬心境從拚命挽留死者，轉為肯定死者的努力，請死者放心與感謝死者，期待日後再會時，就是宣告死亡的最佳時間點。當原本緊張的氣氛變得沉穩溫暖時，患者的人生將畫下句點。
　　但每個案例的情況其實都不一樣。有的患者在醫護人員尚未進入病房前就已氣絕身亡，家屬們完全能接受患者已死的事實，當我們走進病房時，家屬的情緒早已平復，並露出沉穩的笑容迎接我們。
「醫生，他剛剛過世了！看起來很幸福。」
在我準備開口前，家屬搶先告知情況，這時候我不需要再說些其他的話，
對著死者行禮後，只宣告死亡時間。
　　不過，也有的家屬壓根無法接受事實，一面觸摸患者身體，不斷大聲哭喊：「你不要走。」也有患者急遽惡化，等不及家屬到來便撒手人寰，這時候醫護人員會陷入兩難，猶豫該在何時做出死亡確認。到底該立刻宣告死亡？還是等家屬出現後再宣告？抑或等主要家族成員都到齊後再宣告死亡？關於死亡確認，真是個難以拿捏的敏感話題。
　　說真的，每次遇到這種狀況，我的身心都飽受折磨。雖然我喜歡這份工作，但是它絕對不是快樂的工作，當然也談不上輕鬆。身為終末期醫療人員，無可避免地必須面對憤怒或悲傷等人類最赤裸裸的情緒表現，有時候醫護人員，乃至於我，也會出現負面情緒。雖然辛苦，我們還是要以最大限度的包容，接受那些無處可發洩的憤怒或哀傷。
　　每當我閉上眼睛，眼前就會浮現各種患者臨終前的狀況，以下的故事即是中一例。